Todos sabemos que el ejercicio físico y una nutrición adecuada, sin dejar de lado el descanso y la gestión del estrés, son herramientas poderosísimas para mantener o mejorar la salud. Pero ser conscientes de ello y verdaderamente hacer consciencia son dos cosas completamente distintas. No es raro escuchar a alguien decir que "sabe" que necesita moverse más o comer mejor, pero llevar ese conocimiento a la acción diaria es una barrera mucho más profunda. Ya he hablado sobre este punto en el blog "El ejercicio físico: ¿eficaz pero no efectivo?", donde exploro cómo, a pesar de todos sus beneficios demostrados, el ejercicio no se practica como debería en la vida cotidiana. Te invito a leerlo; te prometo que no te vas a arrepentir, sobre todo si alguna vez te has sentido frustrado por no poder sostener tus hábitos saludables.
Entonces, si el ejercicio físico tiene tanto potencial y sigue sin aplicarse de manera efectiva a nivel poblacional, ¿sería más sensato comenzar directamente con tratamiento farmacológico? Eso sí, sin excluir nunca las modificaciones en el estilo de vida. Esta es, precisamente, la propuesta del nuevo consenso clínico del Colegio Americano de Cardiología sobre el manejo del peso para mejorar la salud cardiovascular. Textualmente se señala: "Los pacientes no deben ser obligados a ‘intentar y fallar’ con intervenciones en el estilo de vida antes de iniciar farmacoterapia. Aun así, las intervenciones en el estilo de vida deben ofrecerse siempre en conjunto con las terapias NuSH".
Vamos por pasos.
La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial caracterizada por un exceso de tejido adiposo que impacta negativamente la salud. Su etiología abarca factores genéticos, hormonales, neurológicos, psicológicos, ambientales y sociales. Además, se asocia con un espectro de comorbilidades que van desde alteraciones metabólicas como resistencia a la insulina, dislipidemia y diabetes tipo 2, hasta consecuencias mecánicas como apnea del sueño, osteoartritis y dificultades funcionales, sin olvidar la carga emocional y social que muchas veces conlleva. También es reconocida como un factor de riesgo independiente para muerte cardiovascular y eventos mayores como infarto al miocardio, insuficiencia cardíaca y muerte súbita.
Según esta guía del ACC, la obesidad se clasifica con base en el índice de masa corporal (IMC), que es ≥30 kg/m². Dentro de esa categoría, se reconocen tres clases: clase 1 (30.0–34.9), clase 2 (35.0–39.9) y clase 3 (≥40.0). También se contemplan otros criterios antropométricos como un perímetro de cintura mayor o igual a 88 cm en mujeres y 102 cm en hombres, o un índice cintura-estatura mayor o igual a 0.5, como indicadores de riesgo cardiometabólico.
TABLA 1. Clasificación de umbrales de obesidad
| Categoría de IMC (kg/m²) | Población | |
|---|---|---|
| Europoide | Asiática | |
| Peso saludable | 18.5 a <25 | 18.5 a <23 |
| Sobrepeso | 25 a <30 | 23 a <25 |
| Obesidad | ≥30 | ≥25 |
| Clase 1 | 30 a <35 | 25 a <30 |
| Clase 2 | 35 a <40 | ≥30 |
| Clase 3 (obesidad severa) | ≥40 | – |
| Medidas antropométricas adicionales | ||
| Perímetro de cintura (cm) | Mujeres: ≥88 cm Hombres: ≥102 cm | Mujeres: ≥80 cm* Hombres: ≥90.2 cm* Mujeres japonesas: ≥89.9 cm Hombres japoneses: ≥85.1 cm |
| Relación cintura/estatura | ≥0.50 | |
Las nuevas terapias hormonales estimuladas por nutrientes, conocidas como terapias NuSH, han acumulado evidencia sólida sobre su eficacia para reducir riesgos cardiovasculares, promover una pérdida de peso significativa, frenar el avance de la enfermedad renal crónica, disminuir la esteatosis hepática y reducir hospitalizaciones por eventos cardiovasculares. Pero lo más interesante es que su mecanismo de acción va más allá de simplemente inducir saciedad; modulan rutas neuroendocrinas clave del apetito, las señales de recompensa y la respuesta metabólica postprandial.
Estas terapias se consideran una herramienta transformadora en el tratamiento de la obesidad por tres razones principales:
1. Rellenan el vacío terapéutico entre los cambios en el estilo de vida y la cirugía bariátrica, ofreciendo una opción intermedia menos invasiva pero más eficaz.
2. Actúan directamente sobre las vías hormonales que regulan el hambre, la saciedad, la saciación y los antojos, lo que contribuye a un mayor control del comportamiento alimentario.
3. Son titulables, es decir, pueden iniciarse en dosis bajas y aumentarse progresivamente según la tolerancia del paciente, minimizando efectos adversos y maximizando la adherencia y eficacia.
¿Y qué son exactamente estas terapias? Se trata de fármacos basados en incretinas: hormonas gastrointestinales que se liberan en respuesta a la ingesta de nutrientes. Los más utilizados incluyen los análogos del GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1) como semaglutida y liraglutida, y la tirzepatida, que actúa como agonista dual de GLP-1 y GIP. Su perfil de seguridad y eficacia ha sido respaldado en múltiples ensayos clínicos fase 3 y metaanálisis que reportan tasas de pérdida de peso corporal de hasta el 20% en promedio con tirzepatida.
Mientras tanto, las intervenciones en el estilo de vida (modificaciones dietéticas y ejercicio) tienden a generar pérdidas de peso más modestas, del orden del 5%. Este porcentaje, aunque clínicamente relevante y con impacto metabólico demostrado, no se compara con los efectos en reducción de eventos cardiovasculares mayores que se han atribuido a los NuSH. En la figura 3A del consenso clínico del ACC 2025 se ilustra claramente cómo distintas intervenciones impactan sobre las comorbilidades del exceso de peso. La figura 3B muestra la pérdida de peso promedio de cada estrategia, destacando el poder de la cirugía bariátrica y las nuevas terapias farmacológicas.
Sin embargo, aquí es donde quiero detenerme. Aunque veo lógico y necesario adoptar estas recomendaciones en contextos de salud pública para ampliar el acceso y la cobertura del tratamiento, tengo ciertas reservas al aplicarlas como regla en la práctica clínica privada o en programas de atención personalizada.
Muchas de las recomendaciones que priorizan la farmacoterapia sobre el cambio de hábitos nacen de estudios con limitaciones importantes. Un ejemplo es el Look AHEAD, el estudio más citado para cuestionar la efectividad del estilo de vida. Pero este estudio, si se mira con lupa, tuvo una intervención limitada y en cierto sentido fallida:
- Las intervenciones se basaron en educación grupal sobre nutrición y actividad física, no en ejercicio supervisado o en planes individualizados. Con el tiempo, la intensidad de contacto con los participantes disminuyó: de mensual, pasó a trimestral y finalmente anual. Esta es una muestra más de cómo, en salud pública, la prevención suele ser una promesa más que una realidad.
- La evaluación de la condición física presenta limitaciones metodológicas importantes. Si bien la prueba inicial fue una prueba de esfuerzo máxima, la prueba utilizada para comparar la mejora tras un año fue submáxima, lo cual condiciona notablemente la precisión de los datos. Esta segunda prueba fue detenida al alcanzar el 80% de la frecuencia cardíaca máxima estimada o un valor de esfuerzo percibido de 16 en la escala de Borg, sin realizar análisis directos de intercambio gaseoso ni estimaciones objetivas del VO2max. Este enfoque no solo reduce la sensibilidad para detectar cambios reales en la capacidad aeróbica, sino que también pasa por alto factores clave como la mejora en la economía de caminata, la adaptación cardiovascular, la tolerancia al esfuerzo o incluso los cambios en la frecuencia cardíaca máxima inducidos por el entrenamiento. Además, es sabido que el nivel de familiarización con la prueba puede modificar sustancialmente el desempeño, y que una primera exposición no necesariamente refleja la verdadera capacidad del individuo, especialmente en poblaciones poco activas o con resistencia a alcanzar esfuerzos altos.
- Estudios posteriores con los mismos datos mostraron que quienes sí lograron mejorar su condición física y perder peso de forma sostenida tuvieron un mejor pronóstico. Es decir, el problema no fue el ejercicio, sino el bajo alcance y la falta de adherencia del programa.
- Además, hay evidencia sólida de que la capacidad cardiorrespiratoria (CRF) y la fuerza muscular son predictores más potentes de mortalidad por cualquier causa, enfermedad cardiovascular y cáncer que el peso corporal por sí solo. Esto se ha demostrado incluso después de ajustar por comorbilidades. Las revisiones recientes de Myers y Phillips lo dejan muy claro: el fitness importa, mucho.
Y no solo eso: perder peso sin cuidar la masa muscular ni la salud ósea tiene consecuencias. La pérdida de masa magra, especialmente en adultos mayores o personas sedentarias, puede llevar a obesidad sarcopénica, aumentar el riesgo de fracturas, disminuir la calidad de vida y limitar la independencia funcional. Estos son efectos colaterales que no deben ignorarse cuando se opta por farmacoterapia sin acompañamiento de ejercicio y alimentación adecuada.
No se trata de despreciar la farmacología moderna, ni mucho menos. Al contrario: es una herramienta poderosa, ética y necesaria, sobre todo para personas que enfrentan múltiples barreras al cambio de hábitos. Ayuda a reducir fricción, a ganar tiempo, a mejorar el pronóstico. Pero nunca debería desplazar el énfasis en el movimiento y la alimentación con propósito. Y aquí hay una diferencia clave: el ejercicio no es solo una herramienta para perder peso; si bien no es una medicina en sí misma —porque ningún fármaco alcanza sus beneficios en tantos sistemas de forma simultánea—, sí es una terapia activa, con impacto multisistémico y enorme capacidad de prevención, manejo y reversión de múltiples condiciones. Pero eso también implica que requiere propósito, compromiso y constancia. En la práctica, eso hace que el ejercicio, aunque increíblemente poderoso, no siempre sea viable o accesible para todos en el día a día. Y es una lástima, porque sus beneficios abarcan desde mejoras en la neuroplasticidad y la salud mental, hasta una mayor sensibilidad a la insulina, densidad ósea, control del apetito, equilibrio hormonal, autonomía funcional y capacidad cognitiva. La amplitud de efectos del ejercicio no tiene comparación con ningún otro abordaje, pero exige más del sujeto que lo realiza: esfuerzo repetido, continuidad y una intención clara. Esa es la paradoja: lo más poderoso es también lo más difícil de sostener sin un entorno que lo favorezca.
A mí me gusta comparar estos medicamentos con los fármacos para el TDAH. No se trata de "forzar" todos los días la atención, la motivación o la conducta adecuada, sino de facilitar el entorno para que las decisiones más funcionales se vuelvan más accesibles y sostenibles. Resistir permanentemente es agotador, y a largo plazo se vuelve insostenible para la mayoría. Pero también sabemos que solo con medicación no se alcanza todo el potencial funcional, especialmente si no se desarrollan estrategias para sostener los cambios en contextos complejos. Lo mismo con la obesidad: no todo se resuelve con una aguja o una pastilla, aunque puedan representar un punto de partida poderoso y legítimo. Por eso, es crucial acompañar ese punto de partida con estrategias que permitan identificar oportunidades, fortalecer capacidades y evocar motivación genuina. Cosas tan simples como dejar lista la ropa de entrenamiento o poner las frutas a la vista en vez de esconderlas en el cajón pueden marcar la diferencia. Son pequeñas acciones que reducen la carga de decisión y favorecen que el entorno trabaje a favor, no en contra. Porque sí, resistir es parte del cambio, pero solo resistir nunca es suficiente.
Si trabajas acompañando a otros en su camino de salud y pérdida de peso, no olvides reforzar —nunca imponer— la importancia del ejercicio físico. Yo soy un apasionado del entrenamiento, especialmente del entrenamiento de fuerza, pero también reconozco que no todos parten del mismo lugar ni cuentan con los mismos recursos internos o contextuales para sostenerlo. Claro que es conveniente practicarlo: los beneficios son contundentes, abrumadores incluso. Pero por más convincente que sea la evidencia, el ejercicio sigue siendo una decisión profundamente personal. Y si lo impones, si lo conviertes en un deber moral o una exigencia externa, lo más probable es que provoques rechazo, resistencia o culpa, no compromiso.
En lugar de eso, escúchalo. Intentá entender desde dónde te está hablando esa persona: ¿es alguien que alguna vez disfrutó moverse y lo abandonó? ¿Es alguien que siempre se sintió torpe, inseguro o juzgado al hacerlo? ¿Tiene miedo de lesionarse, de fracasar o de no estar a la altura? ¿Le pesa el pasado o la expectativa del entorno? Desde ahí, desde esa historia, es mucho más fácil tender puentes.
Acercar el ejercicio como una herramienta, no como una penitencia. Como una forma de ganar fuerza, presencia, autonomía, autoestima. Ese enfoque no solo es más humano; también es más efectivo. Porque no se trata solo de qué tanto sabe una persona, sino de cómo se siente en el proceso. Y cuando se siente comprendida, respetada y acompañada, las probabilidades de adherencia aumentan. Eso es acompañar: hacer espacio para el otro, sin imponer, sin forzar, pero tampoco renunciar al poder transformador que tenemos cuando facilitamos caminos y sostenemos procesos. Y al final, eso es lo que buscamos quienes trabajamos en salud: no solo entregar información, sino generar movimiento, generar decisiones que se sientan posibles, humanas y sostenibles. Porque acompañar no es cambiar al otro, es estar ahí mientras cambia. Esa, para mí, es la esencia de esto que hacemos.
Dig Deeper
Agarwala, A., Sperling, L. S., & colaboradores. (2025). 2025 Concise Clinical Guidance: An ACC Expert Consensus Statement on Medical Weight Management for Optimization of Cardiovascular Health. Journal of the American College of Cardiology. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.12.004
Beckman, J. A., Bahn, G. D., & Look AHEAD Research Group. (2023). Association of the magnitude of weight loss and physical fitness change on long-term CVD outcomes: The Look AHEAD Study. Obesity, 31(5), 1237–1248. https://doi.org/10.1002/oby.23721
Jakicic, J. M., Jaramillo, S. A., & Look AHEAD Research Group. (2013). Effect of a lifestyle intervention on change in cardiorespiratory fitness in adults with type 2 diabetes: Results from the Look AHEAD Study. International Journal of Obesity, 37(Suppl 1), S64–S71. https://doi.org/10.1038/ijo.2013.125
Sattar, N., Lee, M. M. Y., & Wilding, J. P. H. (2021). Glucagon‐like peptide‐1 receptor agonists and major adverse cardiovascular events in patients with and without diabetes: A meta‐analysis of randomized‐controlled trials. Journal of the American Heart Association, 10(24), e023849. https://doi.org/10.1161/JAHA.121.023849
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Shapses, S. A., Pop, L. C., & Sukumar, D. (2023). Bone health in adults with obesity before and after interventions to promote weight loss. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 11(3), 189–200. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(22)00339-5
Heymsfield, S. B., Wadden, T. A., & Thomas, J. G. (2024). Strategies for minimizing muscle loss during use of incretin‐mimetic drugs for treatment of obesity. Obesity, 32, 315–322. https://doi.org/10.1002/oby.23802
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